Formulaire "Couches réutilisables"

Nom du père :*
Nom de la mère :*
Nom de l'enfant :*
Âge de l'enfant :*
Une copie du certificat de naissance est déposée avec la demande :*
- Oui
- Non
Format du certificat de naissance : photo ou PDF
Adresse :*
Municipalité :*
Téléphone :*
E-mail*
Une copie de la facture est déposée avec la demande :*
- Oui
- Non
Format de la facture : photo ou PDF
La preuve de résidence est déposée avec la demande :*
- Oui
- Non
ex. : bail, compte de taxes, carte d’identité avec adresse, permis de conduire. Format de la preuve : photo ou PDF
Je reconnais par la présente que les informations ci-haut indiquées sont authentiques et je demande la subvention à la MRC de Lotbinière.*
- Oui
- Non
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